Línea Negra Debajo de la Uña: ¿Moretón, Pigmento o Melanoma Subungueal?

Causas benignas comunes de líneas oscuras en la uña:

Hematoma subungueal (moretón debajo de la uña). Rojo oscuro, morado o negro. Se desarrolla después de un trauma — machucarse el dedo en una puerta, dejar caer un objeto pesado, trauma menor repetido por tenis para correr. Crece con la uña a lo largo de 6-9 meses.

Melanoniquia longitudinal (LM). Una franja vertical café o negra que se extiende de la cutícula a la punta de la uña. Común en personas de ascendencia africana, asiática e hispana — frecuentemente afectando múltiples uñas, presente desde la edad adulta joven, estable. Menos común en poblaciones de piel clara y una LM en una sola uña en este grupo amerita más atención.

Infección por hongos en la uña (onicomicosis). Decoloración amarilla, café o negra con uña engrosada o quebradiza. Usualmente afecta múltiples uñas.

Pigmentación inducida por medicamentos. Algunos quimioterápicos (hidroxiurea, doxorrubicina) causan pigmentación longitudinal de la uña. Reversible al detener el medicamento.

Liquen plano. Condición inflamatoria con surcos longitudinales en la uña y pigmentación.

La mayoría de las LM en personas con tipos de piel pigmentada son benignas. La pregunta clínica es si un caso específico encaja con el patrón benigno o tiene características que sugieren melanoma subungueal.

El melanoma subungueal es melanoma que se origina en la matriz ungueal (las células que producen la uña). Características:

Usualmente se presenta como una franja pigmentada longitudinal (melanoniquia estriada).

Más común en adultos de 50-80 años, pero ocurre en pacientes más jóvenes.

Más frecuentemente afecta el pulgar, dedo índice o dedo gordo del pie.

Afecta desproporcionadamente a personas de ascendencia asiática, africana e hispana — para estas poblaciones, el melanoma subungueal es uno de los subtipos de melanoma más comunes.

En poblaciones de piel clara, el melanoma subungueal es raro en general pero una LM en una sola uña tiene mayor probabilidad de ser melanoma que un hallazgo en múltiples uñas.

Por qué es común el diagnóstico tardío:

Confundido con moretón. La gente recuerda haberse golpeado el dedo y asume que la franja es un hematoma. Pero los hematomas crecen hacia afuera con la uña; la melanoniquia se queda quieta.

Confundido con hongo. Especialmente lesiones en los pies.

No es visto por la mayoría de los clínicos que no examinan específicamente las uñas.

El signo de alerta más confiable: una franja que no crece con la uña. Las uñas crecen aproximadamente 0.1mm por día. Una franja de moretón se mueve hacia la punta y es reemplazada por uña clara en la cutícula a lo largo de 6-9 meses. Una franja de melanoma se mantiene en la misma posición anatómica porque el pigmento se está produciendo desde la matriz ungueal, no depositado en la lámina ungueal.

El signo de Hutchinson es pigmentación que se extiende desde debajo de la uña hacia la piel circundante (cutícula, pliegues laterales de la uña o punta del dedo). Es un fuerte predictor de melanoma subungueal.

Cuando está presente, el signo de Hutchinson tiene alta especificidad para melanoma — la mayoría de las lesiones con este hallazgo son biopsiadas con prontitud.

Busca:

Pigmento oscuro en la cutícula, especialmente extendiéndose en línea con la franja de la uña.

Pigmentación en los pliegues laterales de la uña.

Pigmentación en la punta del dedo distal a la uña.

Existe un pseudo-signo de Hutchinson — pigmentación que es visible a través de la piel translúcida (especialmente en personas de piel más clara) sin células de pigmento reales en el tejido circundante. El examen dermatológico distingue confiablemente Hutchinson verdadero de pseudo.

Cualquier sospecha del signo de Hutchinson amerita evaluación dermatológica urgente (en 1-2 semanas). Éste es uno de los hallazgos de cáncer de piel de mayor prioridad.

Una versión modificada de ABCDE para lesiones subungueales, llamada ABCDEF:

A — Edad (Age). Pigmentación nueva en la uña en adultos de 50-80 años tiene mayor probabilidad previa de melanoma. Ascendencia asiática, negra, hispana.

B — Banda café a negra (Brown to black band), con ancho >3mm y bordes irregulares.

C — Cambio (Change) en tamaño, color o características.

D — Dedo (Digit) involucrado (más comúnmente pulgar, dedo índice, dedo gordo del pie).

E — Extensión del pigmento sobre la piel circundante (signo de Hutchinson).

F — Historia familiar (Family history) de melanoma o historia personal de melanoma.

En 1-2 semanas si pasa cualquiera:

Franja nueva en la uña en adulto >50 de cualquier ascendencia.

Involucro de una sola uña en individuo de piel clara.

Franja más ancha de 3mm.

Pigmentación irregular dentro de la franja.

Signo de Hutchinson.

Distrofia ungueal (uña dividida, quebrada o levantándose del lecho ungueal en la franja afectada).

En 4 semanas si pasa cualquiera:

LM en múltiples uñas en tipo de piel pigmentada sin características preocupantes (frecuentemente benigna pero la evaluación basal es útil).

Cambio gradual en una LM previamente estable.

Para cualquier franja en la uña que motive la pregunta '¿debería revisar esto?' la respuesta es sí. El melanoma subungueal es uno de los cánceres donde el diagnóstico tardío es el predictor único más grande de malos resultados; la biopsia temprana es altamente preferible.

Examen visual más dermatoscopia. El dermatoscopio puede examinar la pigmentación de la uña bajo magnificación con luz polarizada, revelando patrones característicos de lesiones benignas vs malignas.

Si las características dermatoscópicas son claramente benignas (pigmentación lineal regular, sin características irregulares), el monitoreo con fotografías es razonable.

Si hay cualquier preocupación, biopsia. El procedimiento para biopsia de uña:

Biopsia de la matriz ungueal bajo anestésico local. El dermatólogo accede a la matriz ungueal (raíz) levantando el pliegue ungueal proximal o, en algunos casos, removiendo parte de la lámina ungueal.

Se toma una muestra pequeña del área que produce el pigmento.

La uña puede tener un defecto parcial durante el recrecimiento.

Resultados en 5-10 días.

Este es un procedimiento más complejo que la biopsia de piel en otros lados por la anatomía de la uña. Es mejor que lo haga un dermatólogo o cirujano de mano experimentado con procedimientos de uña.

Si se confirma melanoma, el tratamiento depende de la etapa. El melanoma subungueal de etapa temprana puede tratarse con escisión local amplia y posible reconstrucción de la unidad ungueal. Casos más avanzados pueden requerir amputación del dedo. Ambos tienen resultados significativamente mejores que los casos diagnosticados tardíamente que requerirían cirugía más extensa.

El autoexamen mensual debería incluir las uñas:

Mira las 20 uñas (10 dedos de las manos, 10 dedos de los pies) bajo luz brillante.

Nota cualquier franja pigmentada — color, localización, ancho, longitud.

Fotografía cualquier cosa notable con una moneda para escala.

Reevalúa en la siguiente revisión mensual.

Para las franjas en uñas específicamente, la prueba diagnóstica es si la franja crece hacia afuera. Marca la posición de la franja relativa a la cutícula hoy, luego revisa en 3 meses. Las franjas de moretón se habrán movido hacia la punta de la uña. Las franjas de melanoniquia y melanoma se quedan en su lugar porque se producen continuamente desde la matriz ungueal.

Para personas en grupos de mayor riesgo (asiática, negra, hispana; melanoma previo; historia familiar), las revisiones dermatológicas semestrales de las uñas como parte del examen de cuerpo completo son razonables. Sé explícito sobre querer el examen de las uñas — muchas consultas dermatológicas se saltan las uñas a menos que se les pida.